一、【資料背景】

一九九八年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))，規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店管理，由行政部門制定定點(diǎn)資格審核辦法，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂合同。為了貫徹《決定》的要求，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局三部門于1999年聯(lián)合發(fā)布了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]14號(hào))和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]16號(hào))，確立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理的基本框架。國(guó)家從2003年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，各地根據(jù)實(shí)際情況，擇優(yōu)選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合-城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2011年《社會(huì)保險(xiǎn)法》第31條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)需要，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。”此后，該制度不斷完善，定點(diǎn)管理工作在廣度和深度上都有了新的發(fā)展。

2015年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施的行政審批項(xiàng)目的決定》(國(guó)發(fā)〔2015〕57號(hào))，取消了社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店)資格審核。為了貫徹“放管服”的要求，人力資源社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))，取消了“兩定”資格審核，完善協(xié)議管理。

在我國(guó)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷整合，醫(yī)療服務(wù)體系的迅速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的顯著增加，尤其是對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求的迅速出現(xiàn)，兩定管理工作面臨著新的形勢(shì)。多部門聯(lián)合發(fā)布的2019年6月《促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康發(fā)展的若干意見》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號(hào))，對(duì)簡(jiǎn)化定點(diǎn)申請(qǐng)條件，優(yōu)化定點(diǎn)評(píng)估程序提出了新要求。按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，自治區(qū)政府研究制定了新的“兩定”辦法。

二、【解讀分析】

醫(yī)院、零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)，必須滿足以下幾個(gè)基本條件，其中包括：機(jī)構(gòu)運(yùn)行時(shí)間不少于3個(gè)月，具有一定的經(jīng)營(yíng)許可資格，并能正常為參保人員提供服務(wù);具有相應(yīng)服務(wù)資質(zhì);我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》還明確了可納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)范圍，使定點(diǎn)申請(qǐng)更加具體。此外，在申請(qǐng)條件上，我們從加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理入手，著重介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)工作中涉及的幾個(gè)方面，第一，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的要求，包括相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員等。第二，衛(wèi)生保健相關(guān)財(cái)政制度的要求。對(duì)醫(yī)保目錄中藥品、耗材的“進(jìn)銷”進(jìn)行真實(shí)記錄;第三，完善統(tǒng)計(jì)信息管理，按規(guī)定報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算相關(guān)信息和數(shù)據(jù);第四，與醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)參保人員直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。建立醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、耗材、疾病種類等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，并按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)保編碼。第五，嚴(yán)格執(zhí)行藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)保目錄，控制病人的費(fèi)用支出，提高醫(yī)�；�金的使用效率。

數(shù)據(jù)顯示，2019年全國(guó)已有近20萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不包括一體化管理的村衛(wèi)生室)、39萬(wàn)家零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)，基本滿足了參保人員的醫(yī)療和藥品服務(wù)需求。為了貫徹“放管服”的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店可以在正式開業(yè)3個(gè)月后申請(qǐng)定點(diǎn)，在完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估后不超過3個(gè)月。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與考核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行談判，達(dá)成協(xié)議后，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。簡(jiǎn)單化的申請(qǐng)條件，優(yōu)化評(píng)估程序，完善協(xié)商與談判機(jī)制，有利于擴(kuò)大醫(yī)療資源供給，為廣大群眾提供更適宜、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療藥品服務(wù)。

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