一、【資料背景】

為了落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)精神，進一步加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度的有效銜接，增強醫(yī)療救助托底保障功能，切實減輕城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療救助資金管理，提高資金使用效益，結(jié)合省情實際，制定了《辦法》。

二、【解讀分析】

主要內(nèi)容：一、醫(yī)療救助的范圍;醫(yī)療救助對象應(yīng)是具有青海省戶籍的城鄉(xiāng)居民，并按其家庭醫(yī)療費用承受能力分為三類：1.重點救助對象：特困供養(yǎng)對象、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、低收入家庭中的重度殘疾人(含享受殘疾人生活補貼的重度殘疾人)、重點優(yōu)撫對象;2.低收入家庭成員;3.支出型貧困家庭成員。

二、醫(yī)療救助政策。醫(yī)療救助政策在青海省統(tǒng)一實施，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和資金使用情況動態(tài)調(diào)整。1.資助保險。低保對象、低收入家庭中60歲以上老年人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由財政補貼。2.門診醫(yī)療救助。門診一般救助。低保對象和特困供養(yǎng)對象在門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定報銷后，政策范圍內(nèi)剩余醫(yī)療費用按100%給予補助，每人每年最高補助限額為360元。門診特殊慢性病(重大疾病)醫(yī)療救助。對患有城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊疾病的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊疾病補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償，其余部分按政策規(guī)定予以補償。醫(yī)療保險對特殊藥品的醫(yī)療救助。在特殊藥品定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店，重點救助對象的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險特殊藥品政策規(guī)定報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按住院救助政策予以救助住院醫(yī)療救助。主要救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險予以補償，其余部分由政府按規(guī)定給予救助。重大疾病醫(yī)療救助。在基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、住院醫(yī)療救助、各類補充醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)費用(含自費部分)仍較大的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定給予重大疾病醫(yī)療救助。增加醫(yī)療援助14歲以下兒童的比例。14歲以下(特困和孤兒除外)、重點救助對象中的兒童，住院救助比例提高10%，達到90%，每人每年最高救助限額6萬元。未參加基本醫(yī)療保險或按規(guī)定辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)療救助對象，個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按40%予以救助。服務(wù)管理一是醫(yī)療救助制度的管理。省衛(wèi)生救助中心統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄。醫(yī)療機構(gòu)定點管理。被確定為基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)即為醫(yī)療救助定點機構(gòu)。醫(yī)療救助費用的結(jié)算。在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，實行“一站式”結(jié)算的醫(yī)療費用，由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算一次，因特殊原因不能即時結(jié)算的，應(yīng)于次年10月31日前，持相關(guān)資料到省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷，逾期不能即時結(jié)算的，按規(guī)定不予報銷。異地就醫(yī)的，參照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定辦理。

三、提供經(jīng)辦服務(wù)。由省級衛(wèi)生行政部門委托符合條件的商業(yè)保險公司承擔(dān)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)，履行對救助對象的醫(yī)療費用審核、醫(yī)療費用結(jié)算、外傷調(diào)查和票據(jù)審核等職責(zé)。各地衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助基金的監(jiān)督管理，并負責(zé)“兩定”服務(wù)協(xié)議的簽訂與管理。實行統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦流程另行制定。

四、資金管理。通過公共財政預(yù)算、彩票公益金和社會捐贈等渠道籌集的醫(yī)療救助資金全部納入省級財政專戶管理，實行分賬核算，�？顚Ｓ�。資金籌措。省轄市和縣(市)財政根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助的需要和工作開展情況，在年初公共財政預(yù)算和彩票公益金中合理安排醫(yī)療救助資金。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門在收入戶下設(shè)立醫(yī)療救助分帳戶，接受社會各界捐贈的收入，暫存該帳戶的利息收入，接受委托機構(gòu)帳戶的利息收入和其他收入。每月末帳戶上沒有余額。保存省級醫(yī)療保險部門支出戶，用于接收省級醫(yī)療保險基金財政專戶中的資金和該專戶中的利息收入;支付基金支出款，將利息收入轉(zhuǎn)入該專戶中。各省、自治區(qū)、直轄市財政廳(局)在社會保障基金財政專戶中設(shè)立醫(yī)療救助基金財政專戶子賬戶，負責(zé)接收省、自治區(qū)、直轄市財政廳(局)安排的基金補助、收入戶繳納的社會捐贈收入及利息收入、支出戶繳納的利息收入等資金，并根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市財政廳(局)的用款計劃、用款申請和預(yù)算，向支出戶撥付資金或辦理基金結(jié)算，并按規(guī)定使用資金。財政分擔(dān)機制按財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分，青海省醫(yī)療救助實行省級和市州、縣級共同財政事權(quán)，支出責(zé)任由省級和市州、縣級共同承擔(dān)。

五、信息系統(tǒng)。青海省建立了覆蓋醫(yī)療救助范圍、標(biāo)準(zhǔn)、程序、資金管理、結(jié)算服務(wù)等各個環(huán)節(jié)的統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，依托省政務(wù)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺，逐步實現(xiàn)與衛(wèi)健、公安、民政、退役軍人事務(wù)等部門的數(shù)據(jù)資源共享。在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦流程等方面逐步完善，實現(xiàn)醫(yī)療費用"一站式"結(jié)算。健全醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，加強定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的實時在線監(jiān)控等費用控制措施，控制醫(yī)療費用不合理增長。

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