一、【背景材料】

醫(yī)療保障工作社會關注度高，與大眾切身利益密切相關，是重大民生工程。我國新一輪醫(yī)療改革建立了世界上規(guī)模最大、惠及10億人以上的基本醫(yī)療保險網(wǎng)，對減輕大眾醫(yī)療負擔、緩解診察起著重要作用。

二、【解讀分析】

前幾天召開的國務院常務會議明確了下一步深化醫(yī)療改革，加強員工基本醫(yī)療保險互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫(yī)療保險的清算。近年來，居民醫(yī)療保險已經(jīng)普遍開展普通門診統(tǒng)一，各地根據(jù)情況，將慢性病和特殊病的門診費用的一部分納入員工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險的清算范圍。今后，常見病、多發(fā)病的普通門診費用將納入職工醫(yī)療保險統(tǒng)一基金支付，政策范圍內支付比例從50%開始，同時加強門診慢性病保障，進一步減輕患者負擔。這對于病多的參加者來說是福音。

1998年，中國建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，實行統(tǒng)一基金與個人賬戶相結合的統(tǒng)一賬戶，目前投保人數(shù)已達3.4億人。個人賬戶是員工醫(yī)療保險特有的政策設定，主要用于復蓋保險員工在門診的診察費用。隨著老齡化的加快，疾病譜發(fā)生變化，中國高血壓、糖尿病、冠心病等患者數(shù)量急速增加，身體不好，經(jīng)常生病的員工醫(yī)療保險參加者需要長期在門診定期復診，購買藥物，個人賬戶金額少，往往不足。各地普遍開展門診慢性病、特殊病、大病等特殊清算方法，緩解門診負擔重的問題，但仍有大量患者不符合門診清算要求，但無需住院治療。2019年，國家醫(yī)療保險局等四個部門共同發(fā)表了《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診藥物保障機制的指導意見》，城鄉(xiāng)居民保險人中高血壓、糖尿病二病患者，明確了他們在二級以下定點基層醫(yī)療機構門診開放降壓藥、降壓藥，可以進行醫(yī)療保險的清算。本次國務院常務會議明確，員工醫(yī)療保險參加者也可以享受普通門診清算的經(jīng)濟，意味著相關人員的診察負擔進一步減輕。

經(jīng)常生病的投保人個人賬戶資金不足的同時，很多員工的投保人個人賬戶資金多年沉淀。這部分人主要是比較健康的年輕員工，他們一年看不到幾次病，幾乎不用個人賬戶資金。國務院常務會議明確，擴大個人賬戶使用范圍，允許家庭共濟，在定點醫(yī)療機構就診，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療耗材發(fā)生的個人負擔費用，探索家庭參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人費用。這意味著年輕員工的個人賬戶沉淀的資金會被生存，有效利用。例如，生病的父母可以在孩子的個人賬戶上看病或買藥。該措施有助于優(yōu)化醫(yī)療保險結構，更好地解決疾病給家庭帶來的經(jīng)濟風險，實現(xiàn)醫(yī)療保險互助共濟功能，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

將更多門診費用納入員工醫(yī)療保險清算和個人賬戶家庭共濟兩種改革同步推進，使患者享受門診清算的待遇，家庭成員享受個人賬戶共濟使用的便利性，體現(xiàn)了醫(yī)療保險互助共濟的功能和價值。改革戰(zhàn)略積極安全，提高門診清算待遇，體現(xiàn)了權益置換、政策合作等原則。此前，上海、福建三明等地積極探索門診統(tǒng)籌，備受青睞。隨著門診統(tǒng)一政策的完善、待遇的提高，相信員工醫(yī)療保險參加者在門診就診時可以獲得更多的利益。

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