近段時間，一些地方的基層醫(yī)療機構(gòu)遭遇“用藥荒”。例如有媒體披露，大醫(yī)院醫(yī)生在基層幫扶時，發(fā)現(xiàn)不少高血壓患者只能使用 20世紀(jì) 60年代進入市場的復(fù)方利血平，沒有其他更加對癥的藥物可選，幫扶專家不得不將病人帶到大醫(yī)院開藥。也有專業(yè)人士反映，基層醫(yī)療機構(gòu)用藥面臨諸多限制，能夠配備的常用藥種類不多，阻礙診療服務(wù)有效開展，由此降低了患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)可度。那么如何解釋這些現(xiàn)象背后的邏輯呢?

過去一些基層醫(yī)療機構(gòu)用藥管理混亂，因此不同部門先后出臺政策加以整治。從政策分析的角度，基層醫(yī)療機構(gòu)用藥行為受到三大因素塑造：一是基本藥物目錄，二是醫(yī)保藥品目錄，三是招標(biāo)采購工作。

首先，衛(wèi)生行政部門對政府舉辦的基層、二級、三級醫(yī) 療機構(gòu)基本藥物品種數(shù)量占比有明確要求，分別為不低于

90、80和60，政策留給基層選擇非基本藥物的空間十分有限。其次，醫(yī)保部門出于控費目標(biāo)和防范大處方行為，對 不同級別醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保藥品的權(quán)限、額度和適應(yīng)癥都有 嚴(yán)格限制，否則不予報銷。例如 2020年新版醫(yī)保目錄中 72個中成藥就有患者和適應(yīng)癥限制，同時 40個中藥注射劑只允許二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用。這對于規(guī)范輔助用藥當(dāng)然具有 一定意義，但客觀上造成基層用藥空間進一步縮窄。此外， 省級藥品招標(biāo)采購對醫(yī)療機構(gòu)有完成用量的考核，后者會充 分考慮其自身特征提出需求，例如根據(jù)本院優(yōu)勢科室情況， 采購向日常用量大的藥品傾斜，小眾類藥品往往難以顧及。 上述政策匯集到一起，基層自主用藥空間就所剩無幾。

如同居家做菜，家人有的要求少鹽、少糖、少油，有人提出低脂、低熱量、低碳水、低膽固醇，聽起來都有道理，但合到一起限制了做菜的自由發(fā)揮空間，飯菜不容易可口美味。由此可見，基層“用藥荒”的成因既不是藥企供給短缺，也不是患者需求不足，而是多頭政策設(shè)計在一定程度上擠兌了基層醫(yī)療機構(gòu)用藥自主性。

“用藥荒”的負(fù)面效應(yīng)十分明顯。其一是基層缺少對癥藥品，可能將患者重新推往大醫(yī)院。這既增加了患者就醫(yī)不便與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又沖擊了分級診療體系，雙向轉(zhuǎn)診在現(xiàn)實中困難重重。其二，有些創(chuàng)新藥既不屬于基本藥物也未被納入醫(yī)保目錄，同時還貴，醫(yī)院生怕用不完，自行采購動力不足， 患者多樣化需求難以滿足。其三，不同層級醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄難以銜接，大醫(yī)院對患者回歸基層缺乏引導(dǎo)，加之個別患者形成不合理的用藥期望，會加劇基層醫(yī)患矛盾緊張。

針對上述問題，已有論者建議，依托“三醫(yī)聯(lián)動”機制， 將基本藥物、醫(yī)保藥物做出一定區(qū)分，逐步賦權(quán)基層醫(yī)生更加靈活地開具處方。例如寧夏回族自治區(qū)已開展行動，盡管醫(yī)保限用目錄藥品在基層依然不能報銷，但允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用，這有利于方便患者就醫(yī)。與此同時，增強基層醫(yī)生對基本藥物目錄的認(rèn)知度，提高臨床合理用藥水平，從而完善患者教育，減少不合理用藥需求，增強處方依從性。進一步而言，還要推動醫(yī)聯(lián)體藥品目錄銜接工作，提高基層醫(yī)療服務(wù)綜合能力，優(yōu)化用藥需求和結(jié)構(gòu)。

基層有藥用，健康才托底，這對于鄉(xiāng)村振興、新型城鎮(zhèn) 化都具有重要意義。賦權(quán)基層并非放任不管，而是在政策更加精細(xì)合理的基礎(chǔ)上賦權(quán)患者，更好地保障人民健康。

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